隨著醫學技術的不斷發展，各種新型醫療設備及耗材不斷出現，高值醫用耗材在總醫療費用中的占比越來越高，在醫保支付方式改革和控費的最終目標下，高值耗材的應用及支付面臨巨大壓力，這就需要不斷探索和完善支付方式，解決高耗的可及問題。
本文一方面梳理DRGs付費制度下的高值醫用耗材產生的支付問題，另一方面探討商業保險如何拓寬高值設備及耗材的應用市場。
01
醫保付費方式改革下，高值醫用耗材支付問題
2018年12月，國家醫保局發布了《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，在30個城市啟動DRGs付費試點。國家推廣DRGs 作為醫保支付及管理工具，從總體上確實兼顧了病人、醫院、醫保等各方面利益，也有利于調動醫院和醫務人員主動降低成本和提升服務質量的積極性，控制醫藥費用不合理增長，但某種程度上也限制了部分創新器械及高值耗材的使用。
目前，國內試行DRGs的地區，普遍借鑒國外經驗，將高值醫用耗材直接計算入病組均費中進行支付。
通過對已實施DRGs支付方式的某市醫保數據的信息整理，目前醫保、醫院、患者矛盾集中在高值醫用耗材上。高值醫用耗材引起的主要問題為：
1.應用DRGs支付方式后，高值醫用耗材費用及總費用占比越高，相關病例及病組虧損情況越嚴重。
以某市2018年全市醫院住院病例數據為例，選取涉及高值耗材占比較高的10個病組，共17001份病例進行分析，可見高值耗材占比對醫院的盈虧影響明顯。隨著耗材占總醫療費用比例的增高，醫院在病組內病例的例均虧損情況逐步擴大。使用耗材占比最高的病組“主動脈支架手術”組，病例例均虧損高達25311.62元。直接造成收治該類病例較多的醫院及其科室虧損嚴重。（見表1）
2.高值耗材的使用主要集中于當地醫療水平較高的三級醫院（見表2），高值耗材病例的虧損直接影響相關醫院對DRGs支付方式的配合。
DRGs支付實施階段，因醫院方面對于DRGs原理和相關知識了解不足，常對DRGs有一定抵觸情緒。高值耗材相關病例的虧損在很大程度上影響了醫院方面對DRGs支付實施的配合程度。
3.隨著國內經濟發展，患者對優質醫療資源的需求有明顯的上升趨勢，醫保對基金控制也有強烈的需求，但兩者并不是完全對立的。
醫保對基金的控制主要針對基本醫療，而患者有權根據自身需求選擇高質量的醫療服務和醫療資源，包括符合自身經濟條件和生活質量的高值醫用耗材。強行要求患者使用統一的限價耗材既剝奪了患者的正當權利，也留下了醫療安全性下降的隱患。
因此，通過實現高值耗材的合理化付費及監督管控，滿足各方需求，是當前亟待解決的問題。
02
商保等創新支付方式助力高值設備及耗材商業化
2020年3月5日，國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出“到2030年， 全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系"。
在我國多層次醫療保障體系中，社會醫療保險堅持"廣覆蓋"保基本"的思路，并不能完全滿足人民群眾日益豐富的醫療保障需求，因此需要大力發展多樣化商業險，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病保障水平，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題。
2020年以來，普惠式商業健康險的興起推動了創新型醫療器械、高值耗材等逐步納入商保范圍，有效減輕了群眾支付壓力。
因此，當前械企應該如何借助商業保險解決支付問題，打通前站，不斷擴容市場。
過去到現在，企業往往通過學術會議、指南共識、疾病科普、患者援助等傳統營銷方式來進行市場推廣，這些傳統的方式在高度同質化的行業、賽道和玩家當中帶來的市場增量必定是有限的，所以如何借助創新營銷方式，例如：商業保險、金融分期等新玩法，作為實現市場增容的有效載體和工具是當前械企應當開辟的新思路。
1.借助商保強化產品療效和安全性關鍵信息，加速新品上市。
我國商保產品已經開始探索創新支付，例如藥品療效險，此類商保產品設計時主要關注兩個方面：第一是把牢技術層面，商保公司通過熟悉設備及耗材所治療疾病的特征，明確療效指標，制定合理的按療效付費規則；第二是通過明確究竟由誰來判定診療的有效性，并協調醫院、保險公司等各方關系，提升醫療數據的可獲得性。
2.借助商保拓寬成熟產品的新市場
從患者到醫院，再到商保支付，一方面，通過“點-線-面”的連接，以商保為支點，提高患者的可支付能力，拉動需求，擴容市場，在同質化產品中實現差異化競爭。另一方面，商保前期數據積累或許可以成為醫保準入的依據，以數據為強有力的支撐，提供更可靠的醫療健康和支付保障。
未來，只有“醫、械/耗材、險”三方的認知交互起來，真正打通基本醫保和商業保險的支付銜接，實現高值設備及耗材的合理化支付及管理，才能實現多方互利共贏。
